卒中原因找仅仅，该抗凝还是抗血小板？

诊断上，我们特别相遇一些缺血病态殁中都病者，不能什么常见的危险因素，多酚血压血糖都不高，不抽烟不喝酒，不能房颤，所致栓症、毛细血管炎都劳了还是没毛病……那到底为什么殁中都都会寻觅他们脖子？在进行了广泛的毛细血管、肺脏和血清学评估后，仍无法寻觅殁中都病因的，称为“隐源病态殁中都”。2014年，学者Hart等更是是提出了一个概念——诱因尚未公开的肺部病态殁中都（ESUS），因为大部分的“隐源病态殁中都”其诊断和医学影像展示出都具备肺部病态殁中都的特点[1]，只是肺部的诱因暂时没寻觅。有证据说明，这部分殁中都占总所有殁中都的25%。随着对疾病的接触和检测水准的改善，愈发多的病因将都会被我们察觉到。（ESUS的意味著必要）Hart等提出了ESUS的病患标准规范：病患标准规范头CT/MRI可见非腔隙病态梗死灶；功能障碍均横膈膜尚唯将近50%的陡峭；放疗心动图、心电图或将近24天内的心电监测辨识无心源病态肺部的危险因素。正因如此才会，相遇殁中都病者，我们一般都给抗击粒细胞化疗。但是，相遇诱因尚未公开的肺部病态殁中都，我们该继续抗击粒细胞吗？对这部分病者来说，抗击凝化疗是否都会更是有努力？近日，JAMA Neurol上撰写了一篇综述就阐述了这两个缺陷：ESUS的意味著必要怎么推论？哪些ESUS意味著从抗击凝化疗中都获利?（左侧：意味著从抗击凝化疗中都获利的ESUS必要。左侧：意味著不都会从抗击凝化疗中都获利的ESUS必要）一意味著从抗击凝化疗中都获利的ESUS必要▎ 亚诊断型式房颤亚诊断型式房颤是ESUS的首要诱因。亚诊断型式房颤总是是阵肺癌态的，且可以不能诊断症状，在逐步形成栓子此后，又可以自行转复为窦病态心国法。因此，它总是被病患者和心理医生忽视，在新发殁中都时难以病患为“尚未公开诱因”。怎么推论？长程心电监测是辨认出亚诊断型式房颤的好法则。一项撰写在新英格兰医学杂志（NEJM）上的研究反思了植入式心电监测仪（ICM）在殁中都病中都监测房颤暴发作用，辨认出ICM组检测房颤的比率大为优于要用ICM的结果表明[3]。要抗击凝吗？由亚诊断型式房颤引起的殁中都，很有意味著从抗击凝化疗中都获利。但是，如果房颤是殁中都此后辨认出的，这房颤能解释上一次殁中都的暴发吗？目前确信它们的关系尚尚未公开确。所以，殁中都后新发房颤，其二级防止使用抗击凝化疗还是抗击粒细胞化疗，这个缺陷也尚尚未解决。在此前的研究中都，大部分心理医生选取了抗击凝[4-5]。另均，有几个比较抗击凝和抗击粒细胞化疗亚诊断型式房颤的试验正在进行，期望尚未来都会有更是多证据。▎ 神经纤维心肌病在房颤暴发之前，神经纤维意味著早已暴发了一些器质病态改变。怎么推论?（肺脏MRI示神经纤维心肌病。图C来自于ESUS病患者，不能已知的房颤，但MRI可见左神经纤维严重扩大）多项研究说明， 神经纤维肿瘤的标志——V1导联P波终末电势（PTFV1）下降与肺部病态殁中都密切相关[6-7]。这些结果意味着，即使不能房颤暴发，神经纤维肺脏病本身也意味著加剧肺部病态殁中都。(PTFV1上升）要抗击凝吗？目前，虽然对于无房颤的病者，在殁中都二级防止方面，不能证据说明抗击凝化疗要强抗击粒细胞化疗。但亚组分析辨识，抗击凝化疗可使N端B型式利钠肽前体（N-proBNP）上升或左神经纤维增大的亚组获利[8]。▎ 尚未被定位的心梗在心梗后，心肌逐步形成瘢痕组织，难以诱发血栓逐步形成。尚未被定位的哮喘可占总所有哮喘三分之一，所以尚未被定位的心梗也是ESUS的诱因之一。怎么推论？（ESUS病患者既往不能心梗史，但MRI示哮喘）几项研究说明，殁中都后肌钙蛋白水准上升，意味著提示着肺部病态殁中都的病因是尚未被定位的心梗[9-10]。要抗击凝吗？近期一些诊断试验说明，对于稳定期横膈膜粥样穿孔病患者，抗击凝+抗击粒细胞化疗比单用抗击粒细胞化疗获利更是多[11]，但坏死危险性也更是大；而单用抗击凝化疗并不比单用抗击粒细胞化疗获利更是多。▎ 卵圆孔尚未闭关于卵圆孔尚未闭（PFO）与殁中都的关系，依然几十年来有许多某种程度矛盾的研究结果，有些确信与殁中都有关，有些确信所谓。PFO造成了殁中都的必要被确信是：栓子在静脉系统对逐步形成后，通过PFO进入横膈膜系统对。如果这个必要成立，那么抗击凝化疗日后可防止PFO相关病态殁中都。一项meta分析辨识，经皮PFO隔绝术可降低年青隐源病态殁中都病患者殁中都复发的危险性，这个结果似乎背书着PFO与殁中都的相关病态[12]。要抗击凝吗？最近诊断试验尚未辨认出PFO病患者可从抗击凝化疗获利。哪些PFO病者适合抗击凝，意味著需促使反思。比如，是不是PFO后方大的年青病患者，更是需遵从抗击凝化疗呢？▎ 恶病态（多发ESUS，意味著为相关高凝状态所致）早在恶病态检测前，殁中都的危险性就已增加了。恶病态意味著通过多种必要增加殁中都危险性：如高凝状态、反常肺部、肺部、毛细血管内凝血加剧的脑毛细血管索科利夫卡血栓逐步形成、医源病态因素如抗击栓药物使用降低等。其中都血液高凝状态是最重要的因素。要抗击凝吗？除肺部均，其他必要加剧的ESUS意味著都从抗击凝化疗中都获利。然而，恶病态病患者抗击凝危险性较高，因为他们常有浑身和功能障碍坏死偏向。所以，相关ESUS的病患者，抗击凝化疗的安全病态需关系到。二意味著不都会从抗击凝化疗中都获利的ESUS必要▎ 非陡峭病态大横膈膜粥样穿孔依然，大横膈膜病态殁中都定义为：横膈膜造影上可见功能障碍和颈部大毛细血管管腔陡峭50%以上。然而，近年研究说明，非陡峭病态大横膈膜粥样穿孔也能加剧不小比率的ESUS。怎么推论？近年医学影像的进展可以更是详细地了解到毛细血管壁和斑点本身的形态（见 Bruce：除了陡峭程度，颈横膈膜斑点还有这些“看点”！）。（斑点内坏死的MRI展示出）软斑、斑点内坏死等自愿性形态很意味著提示着，ESUS的肺癌来源于这些斑点的撕裂并随血流栓入脑横膈膜。要抗击凝吗？对于间歇大横膈膜粥样穿孔陡峭、或主横膈膜粥样穿孔的殁中都病患者，抗击凝化疗并不要强抗击粒细胞化疗[13-14]。故非陡峭病态大横膈膜粥样穿孔的病患者，意味著也不都会从抗击凝化疗中都获得更是多获利。▎ 非横膈膜粥样穿孔病态毛细血管肿瘤一些非横膈膜粥样穿孔毛细血管肿瘤也是殁中都的必要，比如颈/椎横膈膜夹层。近期颈部创伤、呼吸道感染等可造成了夹层。在有症状的颈/椎横膈膜夹层所致的殁中都病患者中都，抗击粒细胞和抗击凝化疗相当[15-16]。其他非横膈膜粥样穿孔毛细血管肿瘤意味著有：感染和炎症病态毛细血管病、浑身或原肺癌态中都枢神经系统对毛细血管炎等。要抗击凝吗？这些毛细血管肿瘤意味著不都会从抗击凝化疗中都获利。而在有坏死偏向的毛细血管肿瘤中都，抗击凝还意味著有毒，比如β-淀粉样蛋白相关病态毛细血管炎。值得注意的是，不同必要之间意味著有耦合，这让ESUS的病因推测似乎更是为复杂。比如，神经纤维肿瘤合并恶病态的病者，血液高凝状态使栓子更是所致暴发；恶病态所致浑身炎症都会促进横膈膜粥样穿孔斑点逐步形成和破裂，等等。在尚未来，ESUS的病因推测及化疗方案的关系到，意味著需更是多诊断试验的数据。